대한진단혈액학회 Morphology Review Board 의뢰양식

Date	; 2010.

의뢰처	;

(연구회, clinical trial support, 진단검사의학 전문의 등 구체적으로 기입 )

연구책임자 ;

연락처	;

A. 환자정보　[병원 및 환자 이름  공개 □    미공개(익명) □　]

병원명__________________ 이름_________________   성별__M___F___

B. 진단시기 및 진단명

진단연월일__________________　　　　　　　진단명______________________

C. 진단당시

1) CBC

2) 골수 blast          _________________ % of ANC

3) 특징적인 골수검사소견

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4) Cytogenetics 결과

5) FISH결과

6) Molecular study 결과

7) Flow cytometry 결과

8) Other test 결과

9) 과거력

D. 진단당시 clinical features(hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy, fever, etc)

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E. 기타 추가 정보(치료 등)